評估全民健保的十年經驗 --肯定對弱勢族群正面影響 建議納入初級預防策略
衛生署新聞 2008/02/26

美國內科醫學會雜誌(Annals Of Internal Medicine)在今年2月19日出版之第148卷第4期，刊出由國家衛生研究院溫啟邦研究室發表「評估全民健保的十年經驗」之研究論文，同期該雜誌也針對本論文撰寫「學習台灣全民健保經驗」之專題評論，提供作為美國總統大選辯論的資料。
全民健保自1995年開始實施以後廣受民眾歡迎，也讓台灣民眾的健保使用率相當普及，看病次數平均每人每年高達14次，是美國人的四倍，同時國人喜好服藥的習慣也遠超過美國人。回顧全民健保創設初衷，其實有兩個重要目的：一、為提升國民健康、二、為減少族群健康差距。但如此高額之醫療費用支出與頻繁之就診率是否具有提昇國民健康之效果?
為了評估全民健保實施後是否提昇全民健康，溫啟邦研究室因此比較健保實施前10年與健保實施後10年在不同健康族群間「平均餘命」的變化。研究者將全國所有鄉鎮以健康狀態分為10個群組，進行各群組於健保實施前10年(自1982-1984年至1992-1994年)與實施後10年(1992-1994年至2002-2004年)平均餘命變化之比較分析研究；並衡量1995年至2004年的的就醫狀況，以及死亡率最高與最低之兩組居民之健康行為，包括吸菸、嚼檳榔、飲酒、肥胖分布、車禍意外等，以了解其間差異之因素。
研究結果顯示全民健保實施以後健康確有提昇，其中在健康提昇的幅度，以健康較差的群組比健康較佳的群組大，平均餘命差距因而縮小，其主要原因在低社經者之心血管病、傳染病、意外或診斷不明等死亡率之加速下降，在這方面全民健保確實達到了創立的初衷：亦即低社經地位者之健康提昇較高社經地位為多，肯定了全民健保對弱勢族群的正面影響。這也是美國總統大選中該醫學雜誌呼籲美國人取法台灣全民健保的重點。
本研究指出，死亡率最高地區之居民(第10組，健康狀態最差群組)在全民健保施行前幾乎均無醫療保險，此組男性居民和死亡率最低地區男性居民(第1組，健康狀態最佳群組)之平均餘命差距由1982-1984的8.37年增加至1992-1994的10.65年，再於2002-2004降低為10.03年。亦即健保實施10年後，最健康和最不健康地區的平均餘命差距縮小了0.62年。換言之，健保實施10年後，大多數地區與最健康地區居民之健康差距明顯縮小。
雖然健保對弱勢族群有正面意義，但是溫啟邦研究室指出，整體而言健康進步或差距減少的幅度非常小，對平均餘命增加的速度並未因實施健保而明顯增加。所以仰賴現有之全民健保來大幅提昇民眾健康，或全面減少不同族群健康差距是不切實際的。原因是現代高科技醫療對實質健康的貢獻度，傳統上被台灣民眾遠遠高估，究其原因民眾生活習慣及環境影響才是影響全民健康的關鍵。
因此溫啟邦研究室建議，全民健保應納入改變民眾生活型態之初級預防策略與塑造促進健康的環境，包括經由運動處方提倡全民運動 、減少肥胖、戒菸、戒檳榔，特別要由健保提供誘因，促成民眾自動自發天天運動，減少不健康的生活習慣，減少不必要的看病吃藥，全民健保才能發揮它的功能。

全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫
97年健康回饋型支付方案說明會

各位夥伴大家好:
中央健康保險局台北分局將於97年2月27日、29日中午12點50分分二場次辦理『97年健康回饋型支付方案說明會』：
97年2月27日（星期三）：辦理對象為台北市、宜蘭縣醫療群
97年2月29日（星期五）：辦理對象為台北縣、基隆市醫療群
請本分局轄區有意願參與健康回饋型(原B型)支付方案之社區醫療群出席，俾了解相關規定暨後續應配合事項。
說明會地址：台北市許昌街17號7樓

中國時報 2008.02.03　
醫界新血社區修煉 先當小鎮醫師看眾生相
中央社 陳清芳

體驗檳榔西施、拜師學當一日乩童、切菜做飯送便當，不要懷疑，這些是醫師的修煉項目之一，台灣一年一千三百位畢業醫學生，在進入白色巨塔前，先要在社區走一回，與居民人際互動，連衛生署長的千金也曾經歷與眾不同的學習之路。
這些菜鳥醫師看到了社區眾生相，台北榮總第一年住院醫師楊芷明在家訪的過程中，看到有個老婆婆有個子女孝敬的電子血壓計，但老婆婆不會使用、嫌麻煩，血壓計連同盒子裡原封不動的放在櫥藏櫃底層。

楊芷明幫忙志工切菜、家訪送餐，關懷獨居老人，她在實習報告中寫道：「我們所看到的這些是一小部分，但是，有同樣許許多多的情況在台灣各地發生」。

劉兆宏在振興醫院第一年住院醫師訓練時，有一次和志工在大熱天訪視一位老人家，長者家人從冰箱拿出飲料請大家解渴，劉兆宏婉拒，一小時後，他發現隨身帶的相機遺忘放在老人家中，當他騎車回去時，看到老人家屬站在門口拿著相機和飲料，等著他回來親手把相機交到他的手上。

劉兆宏滿懷感恩，接受老人家好意奉上的飲料，他在實習報告寫道：「這幅景象，這口冷飲，我深深的感動，我的一點適時關懷，讓老人家和家人感激萬分，這不禁讓我想到，在醫院中，許多醫師努力為了病人做了許多的檢查和治療，可是到頭來，有時還贏不到病人的尊重，這是為什麼呢」？

有的醫界新血乾脆站在病人的角度看問題，據開業醫師洪德仁所知，行政院衛生署長侯勝茂的千金侯君穎在新港文教基金會實習時，就曾經跟如假包換的檳榔西施「實習」，在了解檳榔危害健康前，體驗一下檳榔西施及紅唇族的生活甘苦。

這還不是最勁爆的，洪德仁說，還有位男醫師看到民眾求神問卜求藥籤，決定向一位乩童拜師，不是醫師也要怪力亂神，而是親身體會民俗信仰對老百姓心靈支持的重要性。

這些小醫師所參與的實習課程是一般醫學訓練社區醫學課程（PGY1），自從2005年八月起，將近有四成六的第一年住院醫師選擇暫時離開醫院，走入街頭巷尾，其他醫師則選擇在最基層的醫院學習，貼近社區民眾。

一南一北的新港文教基金會、北投文化基金會接受財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會委託，辦理社區醫學訓練，受訓的醫師各以兩週及一個月的時間，看似在社區閒逛，其實把自己沈浸在社區關懷、全人醫療的實境中，看待疾病與醫療。

這兩個基金會的靈魂人物分別是前行政院政務委員陳錦煌與洪德仁，兩人像是父母輩那一代充滿人情味的典型「小鎮醫師」，基金會的角色則像是古早的廟埕，凝聚鄉里感情與居民活動中；只不過伴隨人口老化而來的長期照護需求下，以現代化的面目呈現，成為結合社區總體營造與全人醫療照護的社區醫學新模式。

把社區當成新手醫師修煉道場，這個模式的效果並非立竿見影，洪德仁認為，有遠見者要看的是日積月累的影響，因為它要在醫界新血終生記得在社區點點滴滴的感動，莫忘懸壺濟世的初衷。

振興醫院第一年住院醫師施彬彬就有這樣的體認，他的報告寫著：「學習由全人的角度出發加上問題為導向的思考模式，廣泛而有系統的去處理病患的問題，我們不能僅僅看到疾病，更要去思考病患及他的家庭，及可能的需求困境等，醫『身』更要醫『人』。期許未來的畢業後一般醫學訓練課程計畫能更臻成熟，培育更優秀的現代醫師」。

家醫社群東中部成效佳 診所諮詢不打烊
2007/12/16 （中央社記者陳清芳台北日電）

「醫師，我女兒發高燒了」、「小孩一直拉肚子，怎麼辦？」醫師曹錦源半夜接到電話，很快就空中諮詢或安排轉診，這是健保局家醫整合計畫在花蓮實施成果，病人最貼心的感受就是家庭醫師護士二十四小時接聽電話，還會安排轉診。

行政院衛生署國民健康保險局是在2003年三月十日起，推動全民健保家庭醫學整合性照護制度試辦計畫，迄今有三百零二個社區、共一千四百四十四家診所、一千九百九十二位醫師參與，大約每五間診所或是每七個醫師，就有一間診所、一個醫師參與了這個制度。

花蓮市中美路在當地人口中是「診所一條街」，短短一、兩百公尺內，就有十來家現代化裝潢的診所、藥局，曹錦源在這條街開業，家長帶著小朋友到他診所治療眼科疾病，如果有其他疾病，他協助轉介到同屬「後山社區醫療群」的其他診所。

曹錦源、江昌雲、陳建發、張淑華、宋振宇醫師所成立的「後山社區醫療群」就是健保家醫社群之一，幾位醫師在平日的醫療服務之外，也分攤管理、衛教、健診、預防保健等工作，輪流上地方電視台健康開講，並且輪值夜班，為會員病患提供二十四小時的電話諮詢服務。

一年多來，民眾利用的電話諮詢服務多半是兒科急診、腸胃道疾病、妊娠不適等，無法處理的案例，就會轉介到擔任後山社區醫療群後援合作的門諾醫院。

葡萄胎、胎兒先天異常、孕婦糖尿病、高血壓等高危險妊娠的情況，也有解決方案，江昌雲是婦產科醫師，他從去年十月一日以來，共轉診二百九十九個孕婦，其中，五十三個是高危險妊娠，由於他在門諾醫院兼診，轉診的高危險妊娠可利用門諾醫院的齊全檢查設備，由江昌雲親自照顧。

江昌雲說，在家醫照護群內，基層婦產科醫師可初步篩檢，經由轉診對孕婦持續追蹤，可以提供預防早產、減少胎兒及孕產的死亡率，診所醫師到合作的醫院照顧病人，對病患來說，既有在診所看病的省錢親切效率，必要時又可以得到大醫院的進一步照顧，醫療品質不打折。

曾經有一個病患對花蓮另一個家醫社群「大花蓮社區醫療群」的劉醫師說，「劉醫師，你安排我轉診到署立花蓮醫院後，掛號費有優待而且不必等，部分負擔也有減免，你真是吃得開」，其實，這是美麗的誤會，家醫社群轉診到合作醫師，本來就有這些優待。

健保局醫管處經理沈茂庭指出，家醫社群計畫在台北推動成效不好，因為大醫院很多，病人逛醫院很方便；在資源不足的偏遠地區也施展不開，因為湊不到五到十個診所組成一個家醫社群，中型城市成效最好，地方民眾鄉親、土親、醫師也親切，在雲嘉彰化，加入家醫社群的會員病患，有高達六成看病會指定會員醫師看診，花蓮也有二到四成的指定率。

健保局要求參加家醫社區的診所醫師要提供衛教、全天候諮詢，事實上，這對診所醫師也有好處，健保局東區分局經理呂穎悟指出，花蓮的競爭程度不如台北，所以，在此開業的家醫社區醫師，和病患緊密互動，也有穩定的收入。961216

除了看病… 醫師也做社區關懷【記者詹建富／花蓮報導】

「醫師除了幫患者看病外，只要他願意撥出時間，也可以做到社區關懷、全人關懷」，花蓮市小兒科開業醫師陳麗雲的診所，除了一樓是診間，樓上則設置一個小型圖書館，還有失業婦女職業培訓班，真正做到社區關懷的工作。

健保局自民國92年開始推動家庭醫師整合性照護計畫以來，到上月為止，全台共設置302個社區醫療群，共有近兩千名基層醫師加入，陳麗雲所屬的洄瀾社區醫療群即是其中之一。

她雖是一名小兒科醫師，但關懷的層面擴及雛妓、環保、原住民兒童、失業婦女，讓昨天到訪的健保局總經理朱澤民深為感動，他說：「如果醫師能多做一些社區關懷的事，或許健保支出也可望大幅減少。」

朱澤民昨天前往花蓮實地訪視社區醫療群的執行狀況。健保局醫務管理處副理李麗華在簡報中指出，4年前該局推動家庭醫師制度，由5到7家診所合組一個社區醫療群，從開辦初期服務民眾不到10萬人，到現在收案人數已突破150萬人，幾乎每5個開業醫師就有1人加入社區醫療群。

在花東地區，目前共有7個社區醫療群，這些由小兒科、耳鼻喉科、婦產科或內兒科醫師所組成的團隊，肩負當地第一線的醫療工作。陳麗雲指出，她從23年前在花蓮服務迄今，認為除了早期發現及疾病預防，更應擴及社區民眾的健康照護，因此積極投入社區總體營造，鼓勵志工媽媽關懷社區的「家務事」，真正做到全方位的社區關懷。

今年10歲的張小妹，出生時有肥厚性心肌症，加上先天性水腦症合併發展遲緩，而她的媽媽卻面臨失業且單親，又要照顧三名小孩，陳麗雲平常照料張小妹之外，也協助她媽媽參加職訓工作。張小妹的媽媽說，她很感謝陳醫師讓她找到工作，孩子又能接受免費的課後輔導。

花蓮市其他的社區醫療群負責醫師曹錦源和李景明也表示，許多民眾都喜歡到大醫院看病，但社區醫療群透過團隊的服務，也能做到和大醫院一樣好。他們認為，只要能提升基層醫師的服務品質，一定能扭轉民眾的就醫習慣。

【2007-12-15/聯合報/E2版/健康】