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社區防疫行動：志工培訓教材

發表日期 2007-09-29 09:24:14

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禽流感常見的問題集

禽流感常見的問題集
世界衛生組織提供之最常提問的禽流感問題及答案(網址: http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/avian_faqs/en/index.html)
國家衛生研究院衛生政策研發中心李明亮主任翻譯

1.禽流感是什麼？
禽流感(avian influenza或者bird flu) 是一種由病毒所引起的動物傳染病，通常只感染鳥類，在少數的狀況下豬也會感染此病毒。禽流感病毒對其感染的物種具有高度的專一性，因此只在極少數的狀況下才能夠跨越物種障礙而感染人。
在家禽中由禽流感病毒的感染引起的疾病主要依據病毒的毒性區分為高病原性與低病原性兩種形式。低病原性病毒通常只引起溫和的病狀(羽毛不平整，蛋產量下降)，因此容易被忽視。高病原性病毒則能非常迅速在各群家禽中傳播，引起家禽的多重內部器官感染，一般在染病的48個小時內可達到近乎100%的死亡率。

2.哪種病毒能引起高病原性疾病？
流感病毒A 有16種H亞型和9種N亞型。目前所知只有H5和H7亞型的病毒能夠引起高病原性疾病。不過，並非所有H5和H7亞型病毒都是以高病原性形式存在，也並非所有的H5和H7亞型病毒都能引起家禽的嚴重疾病。
H5和H7病毒是以低病原形式傳染給家禽，使得病毒能夠在家禽的群落間傳播，病毒進而產生變異，通常在幾個月內的時間就能變異為高病原性病毒。這就是為什麼在早期感染的時候即使症狀很溫和，一旦發現家禽間有H5或者H7病毒存在時，總是引起高度關切。

3.候鳥會傳播高病原性的禽流感病毒嗎？
候鳥在高病原性禽流感傳播方面所扮演的角色目前尚未被完全理解。野生水鳥被認為是所有流感病毒A的天然儲存所。幾個世紀以來水鳥可能都帶有流感的病毒，本身卻沒有受到明顯的危害。相當多的間接證據顯示候鳥通常以低病原性的形式來傳播H5和H7亞型的病毒，然後病毒在受感染的家禽間變異成高病原性的形式存在。
在過去一些相當罕有的情形下，曾經由爆發家禽流感處附近飛行可達的距離內找到少數死亡候鳥，並由候鳥的體內分離出高病原性病毒。但長時間以來的觀察推測野生的水鳥並非病毒傳播的中間媒介。
近來的一些案例顯示候鳥可能可以高病原性病毒的形式直接傳播H5N1的病毒，可預期病毒將更進一步傳播到新的地區去。

4.目前爆發的禽流感特別之處為何？
目前所爆發的禽流感，自2003年中由東南亞開始發生，是史上最大規模且最嚴重的。以往此疾病在病史上從未同時影響那麼多國家並導致如此多鳥類的死亡。
主要的原因在於H5N1病毒被證實相當頑強，儘管已造成約1.5億隻鳥的死亡，該病毒目前在印尼、越南、高棉、中國、泰國和寮國的很多地區仍被視為是地方性流行病。要控制此疾病在家禽間的傳播預計需要花費好幾年的時間。

5.哪個國家已遭禽流感爆發的影響？
從2003年12月中旬至2004年2月初，亞洲共有8個國家受到H5N1病毒所引起的家禽流感爆發影響，分別為(按報告次序列舉) : 韓國，越南，日本，泰國，高棉，寮國，印尼和中國。大多數這些國家以前從未經歷過高病原性禽流感的爆發。
在2004年8月初，馬來西亞報導境內家禽爆發由H5N1所引起的流感，成為第9個受影響的亞洲國家。俄羅斯在2005年7月下旬報導首次H5N1爆發，隨後8月初在臨近的哈薩克也有禽流感爆發的報告。兩國境內都有野鳥死於高病原性的H5N1的報導。幾乎同時，蒙古也報導在死亡候鳥體內存在H5N1病毒。2005年10月，在土耳其和羅馬尼亞的家禽也確認感染H5N1。此時各地都在調查野生與地方性鳥類的禽流感爆發情形。
日本，韓國和馬來西亞宣佈境內禽流感爆發已經完全控制，且目前並沒有再度被感染的跡象。在其它受影響的地區，禽流感仍持續以不同程度爆發。

6.對人體健康的涵義是什麼？
在家禽間廣為流傳的H5N1對人體健康主要造成兩大風險：
首先當病毒從家禽直接感染到人時，將導致非常嚴重的疾病。在極少數能跨越物種障礙感染人的禽流感病毒種類中，H5N1型引起最多嚴重的疾病與死亡案例。一般季節性的流感對大多數人只會引起溫和的呼吸道症狀，但由H5N1引起的流感卻能迅速造成病情的惡化及高死亡率。主要有病毒引起的肺炎和多重器官的衰竭。在目前爆發的禽流感案例中，半數以上受到感染的患者都已死亡。且多數案例發生在健康的孩童和青年上。
更甚於此，更令人擔心的第二個風險，則在於病毒本身的變異。使得病毒改變型態而能更有效率的由人類之間互相傳播。一旦發生則勢必引起全球的大流行。

7.人的案例在那裡發生？
目前的禽流感經由實驗室確認的人類案例報告發生在四個國家︰分別為高棉，印尼，泰國和越南。
香港過去已經經歷兩次爆發。在1997年，首次有遭H5N1病毒感染的人類病例， 18 人遭病毒感染，6人死亡。在2003年初，病毒再度引起兩起病例，1人死亡。死者來自短期內曾到中國南方旅遊的一個香港家庭。

8.人們怎樣被感染？
目前認定人類主要感染途徑來自與染病家禽或是其排泄物;或遭其排泄物污染的物體直接接觸所引起。
到目前為止，多數人類病例都在鄉村或是城市周邊地區發生，在這些地方很多家庭在自家附近飼養小群的家禽，並任其自由地漫遊，有時甚至可進入家中或共同分享孩子們戶外遊戲的場所。在這種狀況下，由於受感染鳥類的排泄物中有大量的病毒，人暴露在被感染的糞或者被病毒污染的環境下的機會大增。此外在亞洲的很多家庭依靠家禽而得到收入和食品，當家禽出現病癥時，許多家庭會選擇銷售、屠殺或是食用這些禽類，這些習慣幾乎無法被改變，因此在屠殺、脫毛、宰殺與烹飪的準備過程中都可能大量的暴露在病毒下。但目前完全沒有證據顯示煮熟的家禽或雞蛋能夠成為感染的來源。

9.病毒容易從鳥到人傳播嗎？
不。雖然在當今的流感爆發已有超過100個人類病例存在，但與大量被感染的鳥類數量以及自家後院飼養家畜的民眾暴露於病毒的眾多機會相比較，這只是一個小數量，只是目前難以理解的是即使在相似的暴露條件下，為何有些人比其他人較易被感染。

10.什麼情況下會有大流行的危險？
當出現以下的三項條件時，大流行就會發生︰(1) 出現流感病毒新亞型；(2) 人受此新型病毒感染會引起重病； (3) 病毒能夠輕易並持續地在人與人之間傳播。目前H5N1病毒大致上已符合前兩項條件︰H5N1病毒對人類而言是全新的病毒，之前從未在人類間廣泛的傳播過，且目前已有超過100人受到感染，染病人數中有一半以上死亡。一旦像是H5N1一樣的病毒出現，將沒有人能免疫。
此次的病毒除了第三個要件外已具備其餘兩個能夠造成大流行的要件。因此一旦病毒具有能夠在人與人之間有效率及持續的傳播能力後，即可引爆大流行。只要人類仍持續有機會感染此病毒，即有大流行的風險。而此病毒也可能在鳥類間持續傳播，直到數年後病毒演化到符合引爆大流行的第三要件。

11.H5N1要成為大流行病毒尚需哪些改變？
病毒主要透過兩種機制來增進其在人體間的傳播能力。首先是藉由”重組” (reassortment)，即當人流感與禽流感兩種病毒同時感染豬或人時，其遺傳物質進行交換而產生一種能夠快速於人與人之間傳播的新病毒，繼而引發流感大爆發。
第二種機制則是一種漸進式的適應性突變。藉由病毒突變而逐漸增強病毒與人體細胞的結合能力，而漸漸增加人類被感染的案例。適應性突變起初會以群聚式的發病方式呈現，由一小群人先發病，並有一些證據顯示有人與人互相傳染的情形，因此在剛發病時，全球或許還會有一些時間來做應變並採取防禦措施。

12.有限性人傳人的重要意義是什麼？
H5N1與其他禽流感病毒在一些家禽大爆發時雖然曾造成極少數有限性人傳人的案例，但還不足以構成恐慌的理由。除了近距離直接接觸外，病毒並沒有在一般的社區傳播或引發疾病。數據顯示只有與病患作近距離接觸才有可能傳播，也顯示人與人之間的傳播是相當有限的。少數的案例並不足以影響世界衛生組織(WHO)對大流行的風險評估。曾經有一家人皆感染禽流感病毒的案例，但並不能確定究竟是家族間的人與人互相傳染，或者是這家人彼此接觸過相同的動物或暴露於相同的環境下而造成的。

13.目前發生大流行的風險有多嚴重？
相當嚴重。由於H5N1病毒目前在大部分亞洲地區盤踞，因此更多人感染的風險將會持續存在。每個感染的人都會給病毒增強其傳播能力的機會，使得病毒更容易發展成造成大流行的病毒品種。近來家禽和野鳥將病毒散佈到更多新的區域，也使得人的病例發生的可能性更高。大流行發生的可能性已然提高，雖然發生的時間點及其嚴重程度尚難預測。

14.有其他值得擔心的因素嗎？
是的。有幾點。
(1)鴨子能排泄出大量高病原性病毒而本身卻沒有任何病癥顯現，因此被認為是一個”沉默的”病毒儲存所而能不間斷地將病毒傳播給其他鳥類。這個狀況使得人們在預防疾病以及控制疾病上的難度與複雜性都提高了。
(2)將1997年和2004年初出現的H5N1病毒拿來作比較，後者在實驗中對老鼠和雪貂都有較強的致命力，並能在環境間存活較長時間。
(3)H5N1似乎也擴大了寄主範圍，使得許多以往不受感染的哺乳動物染病而致死。
(4)病毒以野生水鳥為其天然儲存所的行為模式可能正在改變。2005年春在中國中部的一處自然保護區內有6千多隻侯鳥相繼死亡，病因竟不尋常的是由之前從沒有發生過的高病原性的H5N1病毒引起，在過去僅有兩起大型候鳥死亡的案例是由高病原性病毒所造成，分別為南非在1961年的H5N3案例與香港在2002至2003年的H5N1案例。

15.大流行為何如此可怕？
流感大流行引人注意的是它能迅速的在所有國家都造成疫情。一旦國際傳播開始，幾乎不可能阻止它的發生，因為只需透過咳嗽或者打噴嚏即能非常迅速地傳播。病患在本身尚未出現病癥時就能夠傳染病毒，也使得病毒透過無病徵的旅客在國際間傳播的風險增高。
每次大流行的嚴重程度及其所引起的死亡人數差異相當大，且在病毒出現前都是無法估算的。在過去大流行病期間，發病率達到總人口的25-35%。在最佳的狀況下，假設出現的新病毒只會造成輕微的病徵，依據1957年的大流行數據推算，仍可能在全球造成200萬到740萬的死亡人數。若出現的病毒毒性更強，則將造成更高的死亡人數。如1918的大流行就很罕見的造成了至少約4000萬人死亡，而美國在那時的死亡率約在2.5%左右。
大流行病引起人群蜂湧至醫院尋求醫藥或住院治療，勢必將暫時癱瘓相關的醫療衛生服務。提高的勞工缺席率也會中斷其他必要的服務，例如執法系統，運輸和通訊系統。由於人們對這種類似H5N1的病毒抵抗力相當脆弱，所以發病率會在短時間內在各社區間迅速達到最高點，因此社會和經濟暫時的混亂也是可預期的。根據經驗，以今日緊密相關的貿易和商業系統而言，不出一年各地都將受到第2波的全球性傳播。
在大流行期間，每個國家很可能都將遭遇緊急狀況，像是在發生自然災害或者地方性疾病爆發期間國際間互相提供的援助活動有可能因為各國政府致力於保護國內的人民而減少或停止。

16.什麼是大流行即將要開始的重要警訊？
當具有流感臨床病徵的病患以群聚的形式而在相近的時間點與地域出現時，即代表著人傳人的形式可能已經開始了。基於相似原因，當照護H5N1病患的人員遭到感染時，也意味著人傳人可能開始發生。一旦以上的情形發生，應馬上進行實地調查，立即確認診斷並鑑定來源，以確認是否有人傳人的現象。
由世界衛生組織(WHO)參考實驗室的專業人員所進行的病毒學研究中，透過實地調查所得到的病毒在基因及其他病理上的變異，可確認病毒感染人的能力是否增強。這也是為什麼世界衛生組織(WHO)對疫情國家再三重申與各國研究團體分享病毒株的必要性。

17.疫苗發展和生產的現狀如何？
目前還沒有任何的疫苗可以有效預防大流行病毒。每年針對季節性的流感所生產的疫苗對大流行病毒並沒有效果。雖然目前好幾個國家都在發展能夠抗H5N1病毒的疫苗，但還沒有任何疫苗已經可以提供商業生產，也沒有任何疫苗可以在大流行爆發後的幾個月內大量提供。
一些進行中的臨床試驗正在測試實驗疫苗是否能提供完全的防護，同時測試不同的配方以減少抗原的使用量，以加速產量。由於疫苗必須與大流行的病毒密切相配合，因此必須等到新新病毒出現或直到流感大流行時才能啟動商業性的大規模生產。目前的全球疫苗生產能力遠遠落後於大流行期間預期的需求量。

18.何種藥物可用於治療？
有兩種藥(屬於neuraminidase 抑制劑類) 能降低季節性流感病情的嚴重度並縮短病期：oseltamivir(商品名為克流感Tamiflu ) 以及zanamivir　(商品名為瑞樂莎Relenza)。Neuraminidase 抑制劑的效力取決於病癥開始後的48小時。以感染H5N1的人類病例來說，如果及早治療，藥物可能改善存活率，但目前臨床的數據仍相當有限。預計Neuraminidase 抑制劑對H5N1病毒應有影響效力。
另一類較舊型的抗病毒藥物則為M2 抑制劑amantadine 和rimantadine。這些藥物雖可能在流感大流行時派上用場，但較易引起抗藥性，使得這類藥物在流感大流行時有效性被明顯限制。目前有好幾種類型的H5N1病毒都已經對M2 抑制劑產生完全的抗藥性，但M2 抑制劑對透過基因重組而產生的新病毒仍可能有抑制效果。
對於neuraminidase 抑制劑類來說，最主要的限制為偏低的生產能力和對許多國家而言都相當驚人的價格。其生產能力在最近已經增加四倍了，但要生產到足夠供應世界人口20 % 的藥量還需要至少十年。Oseltamivir的製造生產過程是複雜且相當費時的，在設備的轉移上也不甚容易。
到目前為止，多數在H5N1 感染下引起的致命性肺炎是受到病毒的影響所造成，因此無法以抗生素處理。不過，若此肺炎是在受到流感感染後由細菌所造成的二次感染，則抗生素在此狀況下就能對疾病晚期肺炎產生效果。世界衛生組織(WHO)認為為求謹慎，各國應事先儲備足量的抗生素以備用。

19.能否預防大流行？
無人可確知。最好的預防方法是先將鳥身上的病毒徹底銷毀，但是這個目標能否在短期內達成相當令人懷疑。
藉由產業界的捐贈，世界衛生組織(WHO)可望於2006年初儲備一批足夠供300萬人療程使用的抗病毒藥物。
最近以數學模擬為基礎的一些相關研究顯示，在大流行前夕應用這些藥物可預防疾病並且降低病毒傳播的風險，或是至少延遲病毒在國際間的傳播，進而爭取時間來增加疫苗的生產與供應。
這個未曾經過測試的策略是針對流感病毒在早期出現的幾個假設的行為模式而擬定，是否成功無法事先預知。此外初期疫區的監測與後勤能力，以及其強力執行疫區出入境限制的能力也是影響大流感預防能否成功的因素。
為了使世界衛生組織(WHO)能在早期迅速介入並提供抗病毒藥物，有疫情國家必須改善其監測系統，尤其是在相近時間與地點出現群聚病患現象時應馬上通報。

20.世界衛生組織推薦什麼戰略性行動？
在2005年8月，世界衛生組織(WHO)為回應禽流感大流行所可能帶來的威脅已提供各個國家一份”行動策略建議"。文中建議各國強化其國家準備及應變能力、降低大流行病毒出現的機會、改進早期預警系統、延遲國際間的傳播，並加速疫苗發展。

21. 全球是否已有適當準備？
不。儘管事先預警已持續近兩年，全球仍未做好在大流行期間的準備。世界衛生組織(WHO)不斷催促各國著手進行準備計畫，但只有約40個國家遵循。世界衛生組織(WHO)也進一步提醒有足夠資源的國家儘早儲備抗病毒藥物以備大流行開始時使用，約有30幾個國家採買了大量藥物，但藥廠的生產力卻遠落後於訂單數量。就目前趨勢而言，多數的發展中國家在大流行期間將無法取得疫苗和抗病毒藥物。

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