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發表日期 2006-07-08 23:56:54  內容索引  請登入會員才可留言 |
社區醫學訓練之分享與回饋 ─PGY1 的放假？放逐？或放鬆？ |
蔡秉勳
北投社區醫療群醫師，蔡秉勳小兒科診所
台北北區社區醫療群社區健康醫療專刊(2006) 5：18-20
基層開業醫師一直以來多處於單打獨鬥的時代，自從家庭醫師整合計畫照護制度試辦以來，我們同輩間、不同科別的醫師們逐漸開始有較為密切的聯絡，慢慢地建構起良好的橫向溝通平台，不論是在醫療經驗的分享、不同科別領域的相互交流學習、對病人轉診後續追蹤流向，或者是對社區健康照護的探討等都有著莫大助益。
家庭醫師並不是嶄新的名詞，卅年多前猶是孩提的我，隱約就存在著對家庭醫師有著模糊的概念。記得小時候照顧我們一家三代的是位鄉鎮的老醫生，一些小病就在他的診所就醫，病情沒有進展時他也會建議轉介到市區別的醫師或較大的醫院做些檢查，有時老醫師也會騎著單車出診到家裡為臥病在床的祖父看病。小時得過甚麼樣的病自己早已忘得一乾二淨，但醫師問診時那親切慈祥的語調，輕柔的觸診，清脆的叩診聲，卻不知不覺烙印在心裡成為深刻的記憶。就在我自己開業之後，小時候曾被自己家庭醫師那雙溫暖的大手照顧過的影像逐漸浮上腦海，而那雙手其實無形間有著一股很大的安定跟溫馨的力量在裡面；如今開業已屆十年，我更驚覺這股力量竟持續地在無形間影響著我自己對醫療事業的看法及執業的態度。
接受PGY1的社區教學協助計畫之後，不免有些誠惶誠恐，畢竟在基層開業的醫師手上既沒有過人的研究報告也沒有最先進的新知可以敎導他們，那麼到底我們能有什麼東西可供傳授？剛開始難免會出現這種疑慮，也擔心他們到基層跟我們共同學習時是否能有真正的收穫。不過當我再度憶起上述的孩提就醫經驗之後，心裡頭卻覺得泰然自若也踏實多了。因為我已經知道可以傳遞怎樣的信念或價值觀，而不必然是課堂或書上死板的理論知識。
教學之前，我也藉此機會反芻自己在基層行醫的一點心得，一開始這些並不是很實質可以言說的東西。而我也相信PGY1的住院醫師初來乍看之下，一定覺得在社區裡所見所聞好像有點籠統，又不是很系統化，更不像在醫院裡可以快速充實自我，應該有人懷疑會不會在此只是虛擲光陰？然而避開過度被知識體系系統化地操作以求得個人思考的自由，已是當今後現代哲學的重要議題，何況走入社區直接領略大醫院以外的病人究竟如何在社區進行醫療活動，醫師進入基層後要如何應用及實踐自己所受的臨床訓練等，在在都是可以供PGY1醫師們仔細客觀觀察及檢視的標的。畢竟懂得敏銳的觀察及獨立的思考是醫者最須具備的基礎訓練。醫師身上出自非醫療知識的眼神、肢體動作、語氣等對病人傳遞的關懷也是課堂上不會教授的。目光再放遠一點的話，講求不同領域間科際整合時代已然來臨，當管理、保險、政治乃至商業的考量已明顯地凌駕在醫學之上時，究竟醫者只能讓無力感持續，抑或可以做一些反思、調整及融合。就算無暇顧及來自其他領域的挑戰及侵入，只回到作為一位醫師的基礎立足點來看，原先我們在醫療院或臨床體系中所受的所謂「完整」訓練都是較為被動灌輸而非自發性汲取的，因為有太多醫學專業知識堆疊著有待消化，醫療體系的運作則是朝非常制式、有系統制度、精細分工及分科的方向前進，在快速變遷的知識洪流中我們在不同的歷程階段很難稍稍停下來以不同角度重新再思考： 自己為什麼要做一個醫療的照顧者？我們真的全面了解並仔細考量過病人的需求及困境嗎？如果醫療是一門「藝術」，何以現在許多疾病的診斷治療會走向近乎「標準化」的流程圖及治療指引？作為一個醫者，我如何做到處理病人能盡量細膩且與教科書所言的知識同中有異，來彰顯醫療之所以是一門藝術的價值？而我們在之前的訓練中因為每天總有值不完的班、讀不完的報告、寫不完的病歷、看不完的病人，是很少人能去在意這些問題。以上林林總總的課題，不外是告訴我們人文思考是「全人醫療」的必要條件，作為醫師的我們是得不間斷地努力學習獨立的思考及判斷。
就醫療實務而言，走入基層服務之後，方知需以更謙虛的心去學習。病人永遠是我們的良師，而且我們必須承認，自己不懂得的比起懂得的要多太多。而信任則是現今僵持的醫病關係最佳的良藥。舉例來說，以前在醫院急診接到外面開業診所轉來的病例時，我們理所當然的認為醫學中心有足夠強大的力量可以幫病人解決大大小小所有的問題。可是我到基層才知道，就連要幫病人轉診都不見得是件容易的事情。因為這牽涉到病人相不相信你的診斷? 對轉診的醫院有沒有成見?對受理轉介的醫師(尤其是急診)信不信任？他對接下來的治療安不安心？甚至一開始他接不接受你轉診的建議？例如我告訴一個家長他的孩子是個過動兒，我要怎麼樣才能說服認為小孩只是好動的家長這其實不是個會被貼上標籤的疾病？在服用「利他能」(Ritalin) 後就解決家長的疑慮及小孩的學習問題了嗎？接下來醫療照顧的周全性及連續性如何維持？這些都是我在學的時候未曾仔細考慮過的事情。
所以我覺得在PGY1醫師在未走入專科化訓練之前，讓他們來走一走看一看，有一些自我思考的時間也是好的。也許只是在診間介紹、聊聊我們對病人的看法，談如何從一個疾病去看到疾病後面所隱藏的問題，是個人問題還是家庭問題，還是根源在於缺乏一個健康環境的營造，一個更前瞻的衛生政策？或者討論僅止於我們自己開業的一點小小心得感想。可能短時間的見聞會因此顯得零散或瑣碎，有的疑問我們自己也還沒有解答或定論(例如健保未來十年的走向)。也許受限於訪視時間，我們什麼都沒有說，只是讓他們客觀地看著我們跟病人的對答；但只要用心，他們會有所觀察，有所感觸，甚或有些回饋，所謂「教學相長」，那我們也可以從彼此討論中以不同觀點看待一些習以為常的事情。而因為PGY1的到來，我也反省一位基層醫師究竟只會公式化地例行做一些基礎理學檢查、開藥的動作而已，還是對週遭的病人真正做到一個深化程度的了解，或是對社區的整體健康真能有所貢獻。我們也必須傳遞年輕醫師們開業一段時間之後才能深深體悟的定律：疾病後面永遠有一個「人」及「人性」的問題，個人後面則還有一個家庭因素在左右，那個家庭背後還有太多社區、社會、文化等環環相扣的複雜因素影響著病人對疾病的認知，而最困難的是，每位病人對自身健康的認識絕不可能大同小異！醫生若不能做全面的考量以作出正確的診治並讓病人了解自己的疾病根源及後續病程，只能著力於開個藥、打個針，也還真是能力有限！
若說對PGY1的社區醫學訓練教學內容還有甚麼建議，個人希望在他們在社區的一個月中，能閱讀一本有關醫學人文方面的文史哲相關書籍。讓年輕醫師們在這個忙碌的醫學專業訓練過程中找到一個休憩站，仔細思考醫療的本質究竟在哪哩，唯有找到自己心中認為正確的方向，才能讓他們在漫漫醫學長路起跑前先行吸口氣放鬆一番，心裡清空一下，再好好沉澱下來。相信只有深思熟慮才會走出屬於自己的路，也才不至於在現今煙霧瀰漫的醫界迷失方向。或許\我們社區醫療群沒有很嚴謹的實務或是有計畫進度的課程，但是各個基層醫師不同的特質及經驗的累積應可以提供一點參考，最重要的是希望作為一個家庭醫師與病人的良性互動及信任感能在看診時呈現出來，在他們的學習生涯中播下一點種子，開一扇窗，也許哪一天回首醫者的來時路，會再度給他們心靈一些導引或啟示。
最後以下面的話與年輕的醫師共勉之：「諸苦之中，病苦為深；作福之中，看病為最」。現今醫師不斷地以統一規格被複製及量產，然而後現代化的世界卻是講求「差異性」的時代；醫療領域看似蓬勃發展，但實際上大部份醫師操作的範圍是日益限縮而且狹窄，甚至完成次專科醫師訓練後都未必懂得如何照顧自家老小的健康；如何協助PGY1醫師們在這樣的矛盾當中尋求並維持行醫的樂趣及成就，忝為醫療群社區教學一份子的我們不僅有傳承的責任，也應做到 ” PRACTICE WHAT WE PREACH “ ，一起共同努力探索醫療的未來願景。
最後在此謝謝PGY1醫師們帶來的的活力及熱誠，為我執業生涯再憑添另一股衝勁及動力！
內容索引
1. 社區健康營造課程開啟醫療訓練的新境界2. PGY1主打星課程、活動剪影：94年11月台北榮總家醫科劉宛欣醫師
3. 關懷社區老人健檢啟動日
4. 北投社區免費健檢 為長者健康把關
5. 新聞報導：北投文化基金會 送餐＋義診 關懷獨居長者(中國時報/陳怡妏/20051130)
6. 新聞報導：骨關節疾病 最折騰老人(中國時報/陳怡妏/20051130)
7. 新聞報導：住院醫師離院 入駐社區受訓 (新臺灣週刊第507期/陳慧屏/2005/12/08)
8. 連加恩醫師在北投的日子
9. 他是醫生也是社工 連加恩 到北投社區傳愛(2006.04.01 中國時報 )
10. 社區行醫 連加恩新體驗(2006/04/01 聯合報)
11. 社區醫學訓練之分享與回饋 ─PGY1 的放假？放逐？或放鬆？
12. 當候鳥南飛
13. 在社區聽到老人家的心聲
14. 若有行善的力量，不可推辭
15. 走入社區的醫學訓練課程
16. 新醫生教育 離開白色巨塔 住院醫師社區把脈
17. 「出院準備」服務 嘉惠外地民眾
18. 老人長期照護 水準參差不齊
19. 社區醫療課 新科醫師震撼教育
20. 居家訪視 體驗醫病零距離
21. PGY1社區醫學
22. 老年人口激增、需求漸受重視、長期照護保險上路 ３大趨勢引爆銀髮族新商機
23. 落實慢性病防治 馬偕醫院推健保IDS遠距健康管理
24. 全國首座！遠距照護智慧城，北市開跑
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