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北投社區健康關懷站：「社區福利、關懷照護」文章好讀

發表日期 2006-07-09 20:32:57

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從社福醫療看社區營造－建構社區健康福祉網絡落實社福醫療營造

從社福醫療看社區營造－建構社區健康福祉網絡落實社福醫療營造
洪德仁中華民國社區營造學會秘書長／台北市北投文化基金會董事長
收錄於：《社區營造研習教材心訣要義篇》，2006，台北市：內政部，頁46-56。

高齡少子的社會
台灣高齡、少子化的趨勢，近年來更為明顯。2004年12月底，我國的老人人口為2,150,475人，佔總人口的9.5%，已超過世界衛生組織（WHO）所定高齡化國家的標準。依行政院經建會推估，至2026年老年人口將達總人口的20％。另2004年底人口老化指數為49.02％，老年人口依賴比為13.31％，分別較1993年增加20.78及2.83％。
同時，人口統計顯示，女性平均初婚年齡在1980年為23.8歲，至2003年延後至27.2歲，1980年20-24歲婦女有偶比例為50.3％，在2003年降至10.8％；同時期23-29歲有偶比例則由88.1％，降至40.1％。支撐社會結構的青壯人口，卻未能隨之成長。台灣育齡婦女的平均生育數已由1950年代的5人，降到2004年的1.2人，去年總生育率下降到全球倒數第二，僅高於香港、澳門。台灣每年生育率節節下降，去年國內新生嬰兒數僅22.7萬人，較上年度減少11.8％，即使有外籍媽媽努力生產報國，國內平均每一名育齡婦女生育數仍只有1.2人，再創新低。在高所得國家中，平均生育率為1.6人，亞洲富國中，南韓1.3人、新加坡1.4人，台灣連年下降，屢創歷史新低。
到底我們要如何看待老人議題？從一個面向來看，身體老化後，慢性病愈多，需要常常看醫生，會用掉很多醫療資源，可能變成社會的負擔和問題。然而，老人到底是我們的負擔？還是我們的財富或資產？社區照顧是迫在眉睫的議題，除公部門所提供之正式資源外，開發非正式的社會資源更可強化社區照顧的能力，以全方位、人性化的需求導向，在健康維護、經濟安全、教育與休間、安定生活、心理及社會適應、其他福利措施等，提供適切的服務與照顧。
德國有一個老人的聚落，當地考慮要發展老人的照護產業，學者專家幫忙規劃老人院、安養機構，這些長者居然告訴學者專家和政府說，我們都還可以走得動，我們有能力去照顧那些身體比較不方便的殘障者或老人家，讓我們自己照顧自己吧！這是一個很有趣的老人再生的情形，他們用老化的農村，閒置的農舍或倉庫，規劃成一個具有生趣的老人安養天堂。

老人社區照顧
老人長期照顧是指對身心功能有障礙的老人，提供一套包括醫療、護理、生活照料與情緒支持的照顧服務。長期照顧若依照顧服務的場所來區分，包括有三種：機構照顧、社區照顧、家庭照顧。2002年謝穎慧、邱亨嘉、毛莉雯等研究指出：社區老人對於家事服務、餐飲準備、持續性照顧、個人照護及護理照護等各項服務，無論是實際使用及自覺需要的比例皆呈現上升趨勢；就服務提供者而言，家人朋友鄰居仍是家事服務、餐\飲準備、持續照顧、個人照護及護理照護等各項服務的主要提供者，但隨年紀漸增，使用機構或受雇者所提供服務的老人比例顯著上升。
由於建造和經營照顧機構(院舍)是相當昂貴的，機構照顧是一種與社會隔離式的照顧，容易使老人們在心理上受到損害，妨礙獨立生活能力的需要。而大部分老人留在家裡由不具有照護專業能力的家人照顧，長期下來往往會造成照顧者疲累與壓力。因此，社區照顧是人性化及社會融合，讓有需要照顧的老人留在家裡，生活在熟悉的社區環境中，又能就近得到熟識的社區志工適切的照顧，相對於遠離家園去到一個陌生的機構(院舍)接受照顧，這種方式是更具人性化且較符合社會融合的原則。社區關懷應視社區特色與需求而定，資源整合，社區老人關懷照顧更周到。
中寮鄉北面的樟平溪流域七村，在百年前舊稱龍眼林，流域境內有多欉龍眼，而龍眼一直也是流域境內的鄉親主要的農作之一，採集龍眼更是一場全家出動的盛事；每年八、九月龍眼盛產的時節，無論是出外的遊子、留在山村內的老農、還沒有長大的囝仔，都會集聚一堂，從清晨出發採龍眼，一直到傍晚才回到廳堂前、集貨場內整理整天的所得；一簍簍的金黃色龍眼，是鄉親齊聚一堂努力的成果。儘管經歷921大地震的震撼，龍眼林社區在各界人士的救災工作投入、前安村長廖振益發起，再加上熱心居民參與，延續了地震後人們互助的精神與勇氣，繼續進行社會福利與學習轉型的工作，期望為社區展開一片新契機。
龍眼林社區現在朝向「老人休閒村」發展，龍眼林福利協會開辦「老人廚房」，讓老人家不必獨自用餐，備餐\媽媽們也有就業機會。每天提供老人免費的餐飲，還有老人送餐\服務，送餐給行動不便的老人們，堪稱孤苦老人的樂園。「我希望這裡是一個在鄉人住得爽快、出外子弟想回來、親朋好友來休閒的新家鄉。」廖振益里長如此期許\著。而我們更能於趙雨青小朋友設計的「張開眼睛探索世界，伸出雙手紮根大地」標誌中看見龍眼林未來的展望！
這樣的社區志工熱心參與，充滿著感人的愛心，讓老人家感覺溫暖，展現地方人與人之間的愛。志工的用心，讓地方到處充滿溫馨及活力。社區裡的婦女，因為要照顧家庭的關係，沒有辦法全時間投入職場，但是她們可能有兼職的時間，可以投入照護服務，可以免費的志工或是部份補貼的方法去提供服務，轉化成為服務收入的經濟來源。這個收入或許不多，但是由於提供服務者，剛好居住在社區裡面，而且被她服務的長者，也是社區裡面熟悉的長者，甚至提供的服務又是她熟悉的工作，包括關懷或是製作餐\點，這是家庭主婦很容易熟悉的領域。這樣小小的收入對於都會區的人而言是微不足道的，但是在鄉下的地方，對婦女朋友們，以及熱心的志工朋友們，這樣的收入是一個比較好的回饋。
志工提供的照顧服務可能以人力時間銀行的模式，也可能社區產業化來經營，如果要往產業化來建構，我認為要注意到：第一個，服務者專業的訓練跟認證是需要的；第二個部份，責信、轉介、媒合網絡的建構，應該也是服務團隊需要提供的功能。

什麼是健康
健康是現代社會每人應享的權利，養成健康的生活習慣，也是每人應盡的義務。在健保瀕臨破產的關鍵時刻，國人應養成正確觀念：與其生病依靠健保給付，不如從本身預防避免生病做起，畢竟健康才是最寶貴的財富。
WHO於1978年阿瑪阿塔宣言（Alma-Ata）中強調：健康是人類最基本的權利，健康不僅是沒有疾病而已，政府和人民共同負有健康責任。藉由落實基層保健醫療來促進民眾的健康，以達成全民健康（Health for All）的目標，強調運用民眾全力參與的策略來共同創造一個持續性健康的環境。而後WHO提出健康促進的理念，為使民眾增進其控制及促進健康的能力的過程，強調應重視社區環境的改善、培育民眾的能力與權力（empowerment）、激勵社區的參與及有效的投入，以維護及促進社區的健康。1986年，Hancock 及Duhlru將「健康城市」定義為：「持續地創造並增進城市之物理及社會環境，強化其社區資源，使人們能夠相互支持，實行其所有的生活功能，並達到最大的潛能。」健康決策過程的重新建構，必須將權力轉移至地方層次，減少健康不平等，保護環境，加強社區行動，以及將健康意識置於都市政策之中。居民具有一定的共識，想去改善與健康有關的環境，而非單只居民免於疾病而已。
1986年渥太華憲章，將健康促進定義為「促使人們增進其掌控和改善本身健康能力的過程」，並提出健康促進之行動綱領：
一、建立健康的公共政策。
二、創造支持性的環境。
三、強化社區行動。
四、發展個人技巧。
五、調整衛生服務的取向。
其實際作為有賴社區居民自主行動及經營，以健康促進為職責、創造有利健康的環境及養成健康的生活方式，方能達到健康的永續經營。健康促進的活動強調由兩方面著手：
一、個人需採取適當的行為，爲自己建立良好的生活型態，是預防工作中最根本且最重要的部分；
二、政府和民間機構需要積極制定政策、創造健康環境，提供適當的健康服務等，則預防工作才能做得徹底。健康促進是目前公共衛生所要追求的一個理想，也是一種新的策略、新的工作方法。
WHO提出「健康城市」計畫，Hancock 及Duhlru將「健康城市」定義為：「持續地創造並增進城市之物理及社會環境，同時強化其社區資源，使人們能夠相互支持，實行其所有的生活功能，並達到最大的潛能」。強調健康決策過程的重新建構，並將權力轉移至地方層次，主要目的在於減少健康不平等，保護環境，加強社區行動，以及將健康意識置於都市政策之議程中。而更具體的描述理想的健康城市，應符合十一項品質如下：
一、乾淨、安全、高品質的生活環境。
二、穩定且可持續的生態環境。
三、強而有力且相互支持的社區。
四、對影響生活和福利之決策具高度參與的社區。
五、足城市居民的基本需求。
六、市民能藉多元管道獲得不同的經驗和資源。
七、多元化且具活力及創新的都市經濟活動。
八、能保留歷史古蹟並尊重地方文化。
九、是一個有特色的城市。
十、提供市民有品質的衛生和醫療服務。
十一、市民有良好的健康狀況。

社區健康生活促進
隨著台灣經濟的發展，疾病型態的改變，國民對健康需求的層次也不斷提高，健康促進已成為全民健康的主要策略。行政院衛生署於1998年開始試行辦理社區健康營造計畫，1999年正式推動社區健康營造計畫，2004年全國已經成立256個社區健康營造中心，部落社區健康營造中心46個，總共302個社區健康營造中心，全台灣共369鄉鎮，幾乎快達每一鄉鎮一個健康營造中心的目標。
國家也投入大量資源，營造社區健康，諸如：衛生署國民健康局的社區健康營造計畫、社區健康環境空間營造計畫、學校衛生教育計畫、衛生署的畢業後一般醫學訓練計畫等；此外，從2003年開始，全國有許多醫師參與健保局的「社區醫療群」計畫，提供民眾健康照護、諮詢的服務，我們盼望更多的開業醫師共同參與提昇居民健康促進及疾病防治之知能，提供高品質的社區健康促進服務，更進一步，發揮關懷社區初衷，走出診療間，展開雙手，以謙卑之心、服務熱忱，營造健康社區，成為服務全人、全社會的「社區醫師」。

社區健康福祉的生活
2005年11月1日，在北投文化基金會教室裡，一群人陪伴著女醫師劉宛欣，正式開啟社區健康營造課程介入醫療訓練的前瞻性計畫，這是醫學教育訓練的新境界。
美國公共衛生協會(the America Public Health Association)曾提出：「社區基層醫療是廿一世紀醫療照護主流」的主張。社區導向基層醫療保健(community oriented primary care)已是全球醫療保健發展的方向，以社區病人為中心，提供全人完整醫療照護。2年前SARS疫情的衝擊，使我們有機會檢討臨床醫療訓練體系的再造，衛生署依據SARS防治醫療網施行「畢業後一般醫學訓練計畫PGY1」，自2003年起，國內各教學醫院的醫師，均應於第一年住院醫師訓練期間，完成一般醫學訓練。
但目前的一般醫學訓練僅安排5次的社區醫療機構觀摩見習，殊屬可惜。為落實以全人為基礎，提供優質的社區健康促進服務，醫院評鑑暨醫療品質策進會指導台北榮民總醫院家庭醫學部、關渡醫院、北投文化基金會、北投社區醫療群醫師，規劃為期一整個月的PGY1社區健康營造課程，讓醫師不僅是觀察見習，而是參與、投入民間非營利組織的社區健康促進工作。在「做中學」當中，認識、學習社區與社區健康營造概念與操作策略，發展有關社區健康促進計畫的概念及技巧，形塑社區醫師做為社區健康促進的倡議、守護角色。
我們操作「北投社區健康關懷服務合作計畫」，結合鄰近吉慶、東華、文化、福興、清江、榮光、奇岩等社區、法鼓山基金會，推動「關懷長者、溫馨送餐」活動，為社區80位社區獨居、中低收入長者及身心障礙者，每星期一至五由社區志工配送溫馨、營養而健康的午餐，配合送餐\時段訪視，了解及關懷長輩們的日常生活、協助連結醫療照護及社會福利資源、幫忙募集民間慈善團體的協助等等，達到社區互助與關懷之目的。安排定期實施的健檢及營養評估，為長者們的健康把關。此外，指導接受送餐服務的長者，健康養生之常識，讓長輩們更懂得如何保養自己。以全方位、人性化的需求導向，安排適當關懷轉介服務，提供適切健康促進服務。
社區健康關懷服務合作計畫的執行，尊重社區的自主性，強化社區原有的互助能量，開創社區的文化風格，社區各領域團體組織長時間累積的社區的智慧緊密結合，建構地方的互助網絡，讓社會整體福祉的價值觀與社區運作合為一體。

社區健康福祉營造願景
目前，社區健康營造、社區福祉營造不易獲社區自主力量的支持，各行其是，談不上整合分工的可能性，其原因在於台灣的健康社區六星的相關計畫與部會資源未能整合，包括：照顧服務福利機構及產業發展方案、長期照護社區化計畫、社區照顧關懷據點等，方案目標雖然雷同，但措施缺乏整合，提供的服務片段不連續。加上各子計畫分屬不同部門規劃執行，管理標準不一，導致資源無法統籌發展與管理，難以吸引社區及民間資源共同投入。
同時，大部分的資源屬於外來體系，在意如何做好自己專業領域的工作，很少進行社區的對話、互動、培力。因此，尊重不同團隊的差異性，共享參與式決策，創造共同行動，或許是落實社區健康福祉的重要基礎。北投社區嘗試以社區營造及社區自主參與為基本精神，聯結結合現有社區照顧關懷點、社區醫療群、藥局、社區健康營造中心、社區營造中心、社區大學、社區團體、宗教團體、學校、教育機構、志願服務、社會福利等跨領域的在地資源，建構區域整合的「社區健康福祉網絡」，提供在地的初級預防照護服務，連結社區照顧、機構照顧、居家服務、社區預防保健、社區防疫及健康促進等措施，建置老人連續性之長期照顧服務。
社區依照當地的資源與需求，發揮公共參與的能量，對於社區內弱勢族群，如兒童、少年、身心障礙者、婦女等的議題，一樣可以強化社區照顧的能力，發展出不同的服務模式；中央、地方與民間能共同攜手合作，帶動國內照顧服務產業發展，滿足國人長期照顧、健康福祉需求，增加國內就業機會、減輕全民健保的成本負擔，形塑「健康台灣」的理想。

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